Viele Menschen erreichen ein hohes Alter, ohne jemals ernsthaft zu erkranken. Trotzdem kann jederzeit das Risiko eintreten, nicht nur krank, sondern sogar zum Pflegefall zu werden – im Alter wie in jungen Jahren. Vor den erheblichen finanziellen Belastungen konnten sich gesetzlichen oder privat Krankenversicherte auch früher schon durch eine private Pflegekrankenversicherung schützen. Mit dem In- Kraft- Treten des Pflegeversicherungsgesetzes ist die Absicherung gegen das finanzielle Risiko der Pflegebedürftigkeit am 1.Januar 1995 für alle Bürger jedoch zur Pflicht geworden. Die Pflegeversicherung bietet dem Pflegebedürftigen einen Grundschutz für ambulante, seit dem 01.07.1996 auch für stationäre Pflege. Umfang und Art der Leistungen sind dabei genau vom Gesetzgeber festgelegt worden. Da aber die tatsächlichen Aufwendungen im

Nach dem Grundsatz „Pflegeversicherung folgt Krankenversicherung“ schließen die privat Krankenversicherten die Pflegeversicherung bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen ab, das heißt die private Pflegeversicherung muss beim selben Krankenversicherungsunternehmen abgeschlossen werden wie die Krankenversicherung.

Die gesetzlichen Krankenversicherten erhalten den Versicherungsschutz in der sozialen Pflegeversicherung. Freiwillig Versicherte können sich allerdings von dieser gesetzlichen Pflegepflichtversicherung befreien lassen und sich nachweislich alternativ privat Pflegeversichern. Diese Befreiung ist aber nur bis drei Monate nach Beginn der Versicherungspflicht zur Pflegeversicherung beantragt werden und gilt dann rückwirkend ab Beginn. Die Befreiung ist unwiderruflich.

Beamte und andere Beihilfeberechtigte, Empfänger der freien Heilfürsorge, Mitglieder der Krankenversorgung der Bundesbahn und der Postbeamten Krankenkasse müssen sich ebenfalls privat Pflegepflichtversichern, sofern nicht eine soziale Pflegeversicherung besteht.

Die Pflegeversicherung ist anders als die Krankenversicherung in ihren Leistungen bei GKV und PKV weit gehend identisch. Einziger Unterschied ist, dass die GKV grundsätzlich eine Sachleistung erbringt, die PKV eine Geldleistung.

Die Träger der Pflegepflichtversicherung

sind die private Versicherungsunternehmen (für Personen, die bei einem privaten Versicherungsunternehmen versichert sind) und die soziale Pflegeversicherung (für Personen, die in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert sind.

Was bedeutet Pflegebedürftigkeit?

Die Allgemeinen Musterbedingungen für die private Pflegepflichtversicherung sehen folgende Formulierung vor: Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder Behinderung für die gewöhnlich und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, ….. in erheblichen oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Wie werden die Beiträge festgelegt?

Während der Beitrag bei der sozialen Pflegepflichtversicherung nach dem Einkommen bemessen ist, wird die Prämie in der privaten Pflegepflichtversicherung nach dem Alter gestaffelt. Eine Unterscheidung nach dem Geschlecht ist nicht erlaubt.

Die Risikoprüfung erfolgt analog der privaten Krankenversicherung, Ausschlüsse sind verboten, Risikozuschläge sind erlaubt.

F: Werden die Beiträge hinsichtlich der Höhe begrenzt?
A: Ja, es erfolgt eine so genannte Limitierung der Prämien. Ist ein Versicherter der privaten Pflegepflichtversicherung länger als 5 Jahre bei einem Unternehmen der privaten Pflegeversicherung oder privaten Krankenversicherung versichert, so darf der Beitrag nicht über dem Höchstbeitrag der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung liegen.

F: Wie berechnen sich die Prämien beim Versicherten mit Ehegatten?
A: Bei 2 Versicherten – Versicherter plus nicht versicherungspflichtiger Ehegatte – darf der Beitrag nicht über 150% des Höchstbeitrages der gesetzlichen Pflegepflichtversicherung liegen, wenn o.a. Voraussetzungen erfüllt sind.

F: Wie hoch ist die Prämie für Kinder?
A: Kinder sind beitragsfrei mitversichert.

Wann bin ich Pflegefall?

Die Leistung der Pflegeversicherung richtet sich nach den Pflegestufen, die vom ärztlichen Dienst beim Pflegebedürftigen festgestellt werden. Die Pflegestufe richtet sich nach dem Hilfebedarf und dem damit verbundenen täglichen Zeitaufwand für die Pflegeperson. Zur Festlegung werden gewöhnliche und regelmäßig wiederkehrende Verrichtungen herangezogen.
Diese sind aus dem Bereich

Körperpflege:

Waschen, Duschen, Baden, Zahnpflege, Kämmen, Rasieren, Darm- und Blasenentleerung

Ernährung:

Zubereitung des Essens oder Nahrungsaufnahmen

Mobilität:

Das selbständige Aufstehen und Zubettgehen, An- und Auskleiden, Gehen, Stehen, Treppensteigen und das Verlassen und Wiederaufsuchen der Wohnung.

Hauswirtschaftliche Versorgung

Einkaufen, Kochen, Wohnungspflege, Geschirr spülen, Wäsche waschen, Kleidung wechseln, Heizen.

Das Sozialgesetzbuch SGB XI unterscheidet drei Stufen der Pflegebedürftigkeit:

– Pflegestufe I

Erhebliche Pflegebedürftige. Hilfebedarf besteht einmal täglich bei wenigstens zwei Verrichtungen aus den Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens 90 Minuten entfallen

– Pflegestufe II

Schwerpflegebedürftige. Hilfebedarf besteht dreimal täglich zu verschiedenen Zeiten für Verrichtungen aus den
Bereichen Körperpflege, Ernährung oder Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der
hauswirtschaftlicher Versorgung.

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, muss wöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens drei Stunden betragen; hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.

– Pflegestufe III

Schwerstpflegebedürftige. Hilfebedarf besteht rund um die Uhr bei der Körperpflege, der Ernährung oder der Mobilität und zusätzlich mehrfach in der Woche bei der hauswirtschaftlichen Versorgung.

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Leistungen der Grundpflege und hauswirtschaftlichen Versorgung benötigt, musswöchentlich im Tagesdurchschnitt mindestens fünf Stunden betragen. Auf die Grundpflege müssen mindestens vier Stunden entfallen.

Bei Vorliegen der Pflegebedürftigkeit wird monatlich und gestaffelt nach den Pflegestufen von der GKV eine Sachleistung und von der PKV eine Geldleistung erbracht.

Pflegestufe I bis zu 384 Euro

Pflegestufe II bis zu 921 Euro

Pflegestufe III bis zu 1.432 Euro, in besonderen Härtefällen bis zu 1.918 Euro

Von diesem Geld finanziert die GKV eine Pflege durch einen geeigneten Pflegedienst. Auch hiervon gibt es aber eine Ausnahme, wenn eine häusliche Pflege zum Beispiel durch Verwandte des Pflegebedürftigen organisiert werden kann. Dann erbringt die GKV eine Geldleistung, allerdings begrenzt auf monatlich :

Pflegestufe I 205 Euro

Pflegestufe II 410 Euro

Pflegestufe III 665 Euro

Es gibt aber auch Kombinationen aus Sachleistungen und Pflegegeld. Zusätzlich erbrachte Leistungen für Pflegehilfsmittel wie zum Beispiel Rollstühle, ein einmaliger Umbauzuschuss zur behindertengerechten Einrichtung der Wohnung sowie bei häuslicher pflege durch einen Anverwandten, der diese Pflege nicht erwerbsmäßig durchführt, auch Beiträge zu dessen Rentenversicherung.

Die Pflegeversicherung übernimmt bei vollständiger Pflege die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege und der sozialen Betreuung monatlich pauschal für Pflegebedürftige bei

Pflegestufe I bis zu 1.023 Euro

Pflegestufe II bis zu 1.279 Euro

Pflegestufe III bis zu 1.432 Euro, in besonderen Härtefällen bis zu 1.688 Euro

Die genanten Pauschbeträge kommen nur dann unvermindert zur Auszahlung, wenn sie 75 % des jeweils für den Pflegebedürftigen vereinbarten Heimentgelts nicht übersteigen.

Die Beitragsberechnung erfolgt in der GKV in Anlehnung an den Krankenversicherungsbeitrag mit der Besonderheit, dass der Beitragssatz kassenübergreifend auf derzeit 1,7 % festgelegt ist. Es gilt die gleiche Beitragsbemessungsgrenze wie in der GKV.

Auch in der PKV weicht die Beitragsberechnung zur Pflegepflichtversicherung von den üblichen Gegebenheiten der Krankenversicherung ab. Es gilt ein brancheneinheitlicher Beitrag, der durch einen Pool der im PKV- Verband organisierten Krankenversicherer gewährleistet wird. Der Beitrag ist nicht nach Geschlecht differenziert, nur nach dem Eintrittsalter.

Die privaten Krankenversicherungsunternehmen bieten eine ganze Reihe von Zusatzversicherungstarifen an. Auf den ersten Blick ergeben sich zwei unterschiedliche Angebote:

Pflegetagegeldversicherungen
– zahlen ein bestimmtes Tagegeld im Pflegefall

Pflegekostenversicherungen
– erstatten einen bestimmten Kostensatz oder Kosten bis zu einer bestimmte Höhe im Pflegefall.

Bei näherer Betrachtung gibt es in beiden Angeboten wiederum unterschiedliche Ansätze:

Die eine Variante legt die Einstufung der gesetzlichen oder privaten Pflegepflichtversicherung der Leistungspflicht zugrunde und die andere sieht eine Einstufung nach Punkten vor.

Ergänzend dazu hängt bei einigen Angeboten die Erstattungshöhe von der Art der Pflege ab. Eine Einstufung in Pflegestufe I, jedoch bei Unterbringung in teilstationärer Pflege bedeutet unter Umständen eine höhere Erstattung.

Gleiches gilt bei Einstufung in Pflegestufe II, wird jedoch die Pflege zu Hause von Verwandten wie bei Pflegestufe I vorgenommen, so kann es zu Kürzungen kommen.

Gut überlegt sein will ein Angebot mit ausschließlicher Leistungserbringung bei Verursachung von Kosten oder einer Erstattung nur bis zu der Höhe, bis die tatsächlichen Kosten gedeckt sind.

Eine Absicherung mit 100 Euro Pflegetagegeld bedeutet bei nahezu allen Angeboten nicht gleich 100 Euro Pflegetagegeldzahlung im Pflegefall.

Beispiel:

Bei Pflegestufe I werden 20%,

bei Pflegestufe II werden 60%

bei Pflegestufe III werden 100%

des versicherten Tagessatzes erstattet.

Eine Absicherung von 100 Euro ist also bei Pflegestufe I nur 25 Euro wert!!

Eine andere Variation lautet folgendermaßen:

Ist der Versicherte nach privater oder gesetzlicher Pflegeversicherung ein Pflegefall, so erstattet der Versicherer die Kosten in gleicher Höhe wie die gesetzliche oder private Pflegepflichtversicherung, maximal jedoch bis zu der Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten.

Noch problematischer sind dann die Unterschiede in den Tarifbedingungen.

Folgende Punkte sind dabei exemplarisch zu nennen.

– Dynamisierung vor / nach Pflegefall

– Beitragsbefreiung im Pflegefall

– Erstattung bei Pflege durch Angehörige

– Begrenzung der Erstattung

– Leistung im Ausland

usw.